STJ AFASTA COBERTURA DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO POR PLANOS DE SAÚDE?

Direito do consumidor de planos de saúde. 09 de março de 2020.

Após inúmeros processos em todo o país discutindo o tema, por unanimidade, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que não é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento de fertilização in vitro.

Em que pese o tema de cobertura de procedimentos pelos planos de saúde tenha um tratamento pacífico no sentido de que deve ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor tornando a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor SEMPRE, devendo ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé, da função social e da cooperação. No mesmo sentido, o rol de procedimentos mínimos da ANS tem natureza meramente exemplificativa e a ausência de menção do tratamento que, por si só, não autoriza a negativa de cobertura pela operadora; mas o tratamento dado à FIV foi em sentido estranhamente oposto.

Para o colegiado, determinar cobertura obrigatória da fertilização in vitro pode trazer indesejável repercussão no equilíbrio econômico-financeiro dos planos, o que prejudicaria os segurados e a própria higidez do sistema de suplementação privada de assistência à saúde, na opinião do Min. Relator.

Cito:

“A fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória, de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pela operadora do plano de saúde

Ou seja, o relator ignorou toda a argumentação e legislação que, como regra, é aplicável aos processos que tratam de procedimentos negados, para colocar na equação questões atuariais, como se os valores cobras pelos planos de saúde não fossem caros o suficiente. Vale lembrar que na própria lei dos planos de saúde (9656/1998), diz o seguinte:

“I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;  (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001”

A boa notícia é que ao recurso que estava em discussão não foi dado característica de representativo de controvérsia, ou seja, a decisão proferida tem efeito apenas entre as partes e não pode ser estendido a todos os processos no país que estejam enfrentado essa matéria. O relator entendeu que a matéria ainda deve ser melhor analisada e que seria inconveniente conceder tal efeito nesse momento.

Cito as palavras do relator para melhor ilustrar essa parte da decisão:

[…] portanto, a existência de dissidência de entendimento quanto ao enfrentamento do tema ora examinado. Além disso, na eg. Quarta Turma, a partir de pesquisa jurisprudencial no acervo de informações desta Corte, observa-se que não há, até o presente momento, no âmbito desse órgão julgador, o exame qualificado – consoante decidido nos autos do REsp 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão – com a possibilidade sustentação oral das partes, por meio de seus respectivos patronos, conferindo-se abrangente e ampla argumentação a respeito da questão a ser decidida de modo a atender o requisito previsto no artigo 1036, § 6º do CPC. Assim, como visto, a matéria ora destacada demanda, de fato, maior reflexão e consolidação de entendimento pelos membros dos respectivos órgãos colegiados da Segunda Seção, revelando-se, portanto, ser inconveniente a afetação, por ora, do presente recurso especial ao rito dos repetitivos, devendo a questão ser melhor analisada, o mais breve possível, pelo eg. colegiado da Quarta Turma.( RECURSO ESPECIAL Nº 1.823.077 – SP (2019/0185398-8) RELATOR : MINISTRO MARCO BUZZI)

Portanto, mesmo que se somem derrotas dos consumidores em relação à cobertura da FIV pelos planos, a matéria ainda deve ser muito discutida para que alcancemos a justiça e que os planos e seguros privados de assistência à saúde cumpram o seu dever legal e função social sem restrições ou tratamentos diferenciados.

Esta notícia refere-se ao processo: REsp 182.3077.

Fonte: STJ – Superior Tribunal de Justiça.

Luís Gustavo Guimarães

Advogado inscrito na OAB/PR sob o nº 61.395. Sócio do escritório Guimarães & Guimarães Advogados Associados, responsável pelo Direito Médico e da Saúde. Formado pela UniBrasil, Pós Graduado pelo Curso Damásio e atuante na área de Direito Médico e da Saúde desde 2014.

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